Okulların kapatılma politikaları ve etkileri
Prof. Dr. Perran Boran
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Sosyal Pediatri Bilim Dalı

Coronavirus’ün tüm dünyada yayılımıyla birlikte, birçok ülke virüs geçişini yavaşlatmak için fiziksel mesafenin korunması politikasının bir parçası olarak okulları kapatma kararı alınmıştır. Yaklaşık 138 ülkede ulusal düzeyde okulların kapandığı, diğer ülkelerde bölgesel okul kapatma politikalarının izlendiği bildirilmektedir (1, 2). Okul kapatma politikaları tüm dünyada influenza salgınları sırasında öğrenciler arasında sosyal teması azaltarak virüs geçişini durdurdukları varsayımı ve kanıtlarına dayanılarak uygulanmıştır (3, 4). Okulların kapatılmasının modelleme çalışmalarında kümülatif atak hızından daha fazla tepe atak hızında azalmaya yol açtığı, en yüksek etkiyi geçiş hızı düşük virüslerde gösterdiği ileri sürülmektedir (2). Okulların erken kapatılmasının influenza salgınında tepe hızını %29.7 azalttığı ve salgının tepe noktasına ulaşımını 11 gün geciktirdiği bildirilmektedir (5). Okul kapatma ve diğer fiziksel mesafe önlemlerinin influenza salgını sırasında özellikle 5-17 yaş arası okul çocuklarında yayılımı azalttığı ileri sürülmektedir (6). Ancak çalışmalarda karantina, fiziksel mesafe önlemleriyle birlikte değerlendirildiğinde gözlenen azalmada tek başına okulların kapatılmasının etkisinin değerlendirilmediği göz önünde bulundurularak kanıtların yorumlanması önerilmektedir (2). Influenza salgınlarından yola çıkılarak uygulanan okulların kapatılma politikalarının COVID salgınında daha az etkin olabileceği şu gerekçelerle ileri sürülmektedir. Çocukların influenza salgınlarında erişkinlere göre virüs yayılımına daha fazla katkıda bulundukları, COVID pandemisinde ise bu konuda karmaşık kanıtlar yer almakla birlikte çocukların toplumdaki vakalarda daha düşük oranda yer aldığı, çocuktan çocuğa veya okul aracılığıyla geçiş konusunda kanıtların yetersiz olduğu, ancak aile içi geçişin önemli rol oynadığı bu nedenle de influenza salgınlarından yola çıkılarak uygulanacak politikaların COVID salgınında etkin olamayabileceği belirtilmektedir (2). 

Diğer yandan Çin, Hong Kong ve Singapur’dan gelen bilgiler okulların kapatılmasının epidemi kontrolüne katkı sağlamadığı yönünde olup (2), modelleme çalışmaları okulların kapatılmasının diğer sosyal mesafe müdahalelerine kıyasla çok daha düşük oranda ölümlerin sadece 2-4%’ünü önleyeceğini öngörmektedir. 

Virüs yayılımını azaltmakta okulların kapanmasının etkinliği bilimsel düzeyde tartışılmaya devam etmekle birlikte, uzun süredir kapalı olan okulların yoksulluk içerisinde yaşayan çocuklar başta olmak üzere olumsuz sosyal ve sağlık çıktılarına yol açabileceği, mevcut eşitsizlikleri daha da arttırabileceği ileri sürülmektedir. Çalışan anne babalar ve özellikle sağlık çalışanlarının çalışma hayatından zorunlu olarak çocuk bakımına geçişi, ebeveynlerin üretkenliğinin azalması,  duyarlı büyükanne, büyükbabalara geçiş riski, eğitimin aksaması, okul yemeklerinin beslenmelerinde önemli bir kaynak olduğu grupta beslenme sorunları okulların kapatılmasıyla ortaya çıkabilecek olumsuz etkiler olarak karşımıza çıkmaktadır (1, 5). Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık çalışanlarının %29’unun çocuk bakım yükümlülüğü olduğu tahmin edilmekte, anne babaları sağlık çalışanı olan çocuklar duyarlı grup olarak karşımıza çıkmaktadır. Sosyal izolasyonun tek başına yol açtığı psikolojik zararlar ise okulların kapatılmasının tartışılması gereken diğer önemli bir boyutudur. 

Okul kapatma yerine uygulanabilecek stratejilerin yer aldığı sistematik derlemede etkilenen sınıf veya yaş gruplarına (örneğin 6. Sınıflar gibi) ara verilmesi veya okul yapılanmasının öğrenci karışımını en aza indirecek şekilde düzenlenmesi yer almaktadır. Oyun alanlarının kapatılması, zorunlu olmayan aktivite ve toplantıların iptal edilmesi, öğrencilerin sabit sınıflarda tutulması, sınıflarda öğrenciler arası fiziksel mesafenin arttırılması, yıl gruplarının okul başlama, teneffüs ve yemeklerinin farklı saatlere alınması önerileri olası önlemler olarak karşımıza çıkmaktadır (7). Derleme okulların toptan kapatılmasına alternatif yaklaşımların influenza salgınları sırasında çok az sayıda çalışmada araştırıldığı ve az sayıda modelleme çalışmalarında desteklendiği şeklinde sonuçlandırılmıştır.

Okulların kapatılmasının olası olumsuz etkilerinden ilk sırada gıda güvenliği yer almaktadır. Yoksulluk içerisinde yaşayan birçok öğrenci için okullar sadece eğitim gördükleri değil, aynı zamanda sağlıklı beslenme olanağı buldukları bir yer olarak kabul edilmektedir.

Okulların kapanmasıyla çocukların okul yemeklerinden mahrum kalması, düzensiz veya sağlıksız beslenme nedeniyle akademik başarıda düşüklük, fiziksel ve ruhsal sağlıklarında bozulma riski içermektedir. 

Tartışılan ikinci olası sorun olumsuz eğitim çıktılarında artıştır. Düşük ve yüksek sosyoekonomik düzeyden ailelerin çocuklarında okul tatil dönemlerinde matematik ve edebiyat becerilerinde görülen farkların arttığı bildirilmektedir. Yaz tatillerinin düşük sosyoekonomik düzeyden ailelerin çocuklarının akademik başarılarında bir aylık bir gecikmeye yol açtığı ileri sürülmektedir (1). Mevcut durumda eğitimin dijital ortamda sürmesi beklenmekle birlikte, bu durumun düşük ve yüksek gelirli ailelerin çocukları arasında görülen eğitim eşitsizliklerini arttırması beklenmektedir. Çevrim içi eğitim, bilgisayar ve güvenilir internet bağlantısı gerektirmektedir. Tüm dünyada, evde uygun çalışma ortamı, internet erişimi, düzeyine uygun kitaba erişimi olmayan çocuk sayısı oldukça yüksektir. Pandemi nedeniyle yaşanan ekonomik gerilemenin ise çocuk yoksulluğunu arttırarak uzun dönem çocuk sağlığı, iyilik hali ve öğrenimleri üzerine olumsuz etkileri olacağı tahmin edilmektedir (1,2, 8).

 İki yaş altı çocuklarda ağır vakalar bildirilmekle birlikte mevcut kanıtlar özellikle 2-10 yaş arası çocukların erişkinlere kıyasla daha az enfekte oldukları veya hastalığı daha hafif geçirdiği yönündedir (9). İki-on yaş arası akran öğreniminin önemli olduğu, okuldaki sosyal hayatın kişilik gelişimini olumlu yönde etkilediği bir dönem olup bu ilişkilerin kaybı, izolasyon ve karantinanın etkilerinin çocuk ruh sağlığını olumsuz yönde etkilediği ileri sürülmektedir (9).

Okul politikalarını belirlemede ise daha önemli soru enfekte çocukların virüsü yayma konusunda oynadıkları roldür. Bu soruya şu an için kesin bir yanıt verilememekle birlikte, kanıtlar hane halkında çocuğun indeks vaka olmasını %5 ile %10 arasında göstermekte, asıl yayılımın erişkinler arasında ve hane halkında erişkin aile bireylerinden çocuklara olduğunu göstermektedir (10). Bu bulgulara dayanarak bazı araştırmacılar tüm çocukların okula başlamalarını, yüksek riskli çocuklarda bireysel risk değerlendirmesi yapılarak klinisyen tarafından karar verilmesini önermektedir (11). 

UNİCEF’in okulların yeniden açılmasına yönelik oluşturduğu çerçevede çocukların yaş gruplarına yönelik öğrenme hedefleri, uzaktan eğitimin uygulanabilirliği, erişilebilirliği ve sürdürülebilirliği, çocuk bakımını sağlayan kişilerin olanakları, hastalık bulaşını önlemede kontrol tedbirlerinin uygulanabilirliği, okula gitmeyen çocuklarda artmış risk, öğrencilerin okula gidiş geliş durumları, nüfus yoğunluğu, koruma önlemlerinin uygulanabilirliği gibi toplumsal faktörler bir arada tüm boyutlarıyla göz önünde bulundurularak fayda ve risk analizinin yapılmasını önermektedir (12). 

Danimarka’da 11 yaşına kadar olan çocukların oyun ve dersler için küçük gruplar oluşturulup, sık el yıkama önlemleri alınıp, öğrenci sıralarının 1.8 metre aralıklı olacak şekilde yerleştirilmesi ve mümkün olduğunca derslerin açık havada yapılması gibi önlemlerle okula başlama kararı 15 Nisan’da alınmıştır. Japonya’da birinci ve altıncı sınıflara öncelik tanınarak açılmış, okulları açıp açmama ve açılacaksa zamanı belirleme kararı belediyelere bırakılmıştır. 

Sonuç olarak toplumsal fayda zarar analizi yapılarak su, sabun kullanımı gibi temel hijyen uygulamaları iyileştirilmeli, maske kullanımı yaygınlaştırılmalı, sınıf içi öğrenci sayısı azaltılarak fiziksel mesafe kurallarına uyulabilecek ortam yaratılmalı, çalışanlar ve öğrenciler bulgular açısından taranarak vakaları hızla belirleme stratejileri oluşturulmalı ve okulların güvenli bir şekilde kademeli olarak açılması için gerekli yatırımlar yapılmalı, sistemsel olanaklara ve epidemiyolojik verilere uyum sağlayacak şekilde esnek bir yaklaşım  sergilenmelidir (9, 11, 13). 

Kaynaklar

1. Lancker WV, Parolin Z. COVID-19, school closures, and child poverty: a social crisis in the making. www.thelancet.com/public-health, May 2020. 
2. Viner RM, Russell SJ, Croker H, Packer J, Ward J, Stansfield C ve ark. School closure and management practices during coronavirus outbreaks including COVID-19: a rapid systematic review. Lancet Child Adolesc Health 2020; 4: 397-404. 
3. Jackson C, Vynnycky E, Mangtani P. The relationship between school holidays and transmission of influenza in England and Wales. AM J Epidemiol 2016; 184: 644-651. 
4. Jackson C, Mangtani P, Hawker J, Olowokure B, Vynnycky E. The effects of school closures on influenza outbreaks and pandemics: systematic review of simulation studies. Plos One 2014; 9: e97297. 
5. Bin Nafisah S, Alamery AH, Al Nafesa A, Aleid B, Brazanji NA. School closure during novel influenza: a systematic review. J Infect Public Health 2018; 11: 657-661. 
6. Cowling BJ, Ali ST, Ng TWY, Tsang TK, Li JCML ve ark. Impact assessment of nonpharmaceutical interventions against coronavirus disease 2019 and influenza in Hong Kong: an observational study. Lancet Public Health 2020; 5:e279-288. 
7. Uscher-Pines L, Schwartz HL, Ahmed F, et al. School practices to promote social distancing in K-12 schools: review of influenza pandemic policies and practices. BMC Public Health 2018; 18: 406.
8. Zar HJ, Dawa J, Fischer GB, Castro-Rodriguez JA. Challenges of COVID-19 in children in low- and middle-income countries. Ped Resp Rev https://doi.org/10.1016/j.prrv.2020.06.016
9. Fantini MP, Reno C, Biserni GB, Savoia E, Lanari M. COVID-19 and the re-opening of schools: a policy maker’s dilemma. Italian J Ped 2020; 46: 79, https://doi.org/10.1186/s13052-020-00844-1  
10. Zhu Y, Bloxham CJ, Hulme KD, et al. Children are unlikely to have been the primary source of household SARS-CoV-2 infections. SSRN Journal 2020. doi:10.1101/2020.03.26.20044826.
11. Munro APS, Faust SN. Children are not COVID-19 super spreaders: time to go back to school. Arch Dis Child 2020; 105 (7): 618-619. 
12. Framework for reopening schools. UNİCEF April, 2020. 
13. Zar HJ, Dawa J, Fischer GB, Castro-Rodriguez JA. Challenges of COVID-19 in children in low- and middle-income countries. Ped Resp Rev https://doi.org/10.1016/j.prrv.2020.06.016