Dr. Öğretim Üyesi Sevtap Velipaşaoğlu
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi 
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Sosyal Pediatri Bilim Dalı

Okul çocukluğu dönemi ülkemizde yaşamın 66. ayından başlayıp, çocukluk çağının sonuna kadar devam edebilen bir süreçtir. Okul öncesi eğitim de dikkate alındığında okul yaşantısı milyonlarca çocuğu, ebeveyni, okul çalışanlarını ve toplumu içeren, çok paydaşlı bir bütündür. Milli Eğitim Bakanlığı tarafından açıklanan  "Milli Eğitim İstatistikleri-Örgün Eğitim 20192020" verilerine göre Türkiye'de okul öncesi eğitim, ilköğretim ve ortaöğretim düzeylerinde toplam 18 241 881 öğrenci eğitim almaktadır. Bu öğrencilerin 1 629 720'si okul öncesi eğitimde, 5 279 945'i ilkokulda, 5 701 564'ü ortaokulda, 5 630 652'si ortaöğretimdedir.1 

Okul dönemi geniş yaş aralığının ve bu nedenle farklı bilişsel düzeyin yanı sıra; çocuğun yaşadığı yer, içinde bulunduğu sosyoekonomik koşullar, aile yapısı, okul koşulları, okula ulaşma şekli, okul içinde farklı yaş gruplarıyla temas sıklığı gibi çocuğun hastalık etkenleri ile karşılaşma ve baş etme olasılığını değiştirebilecek çok sayıda bileşen içerir. 

Koronavirus pandemisine ait epidemiyolojik verileri okul çocuğunun sağlığı açısından değerlendirirken şu sorulara yanıt aranır: Bu yaşta ve bu koşullarda çocuğa okul ortamında SARS-CoV2 bulaşma olasılığı nedir? Bu bulaşın ardından çocuğun semptomatik şekilde hastalanma, hastalığı diğer öğrencilere, öğretmenlere, okul ekosistemindeki diğer bireylere (örneğin temizlik personeli, şoför, yemekhane görevlisi gibi) ve ev içi temaslılarına bulaştırma olasılığı nedir?  Tüm bunların sonucunda okulların açık olmasının toplumsal epidemiyolojiye etkisi nedir?

Bu yaşta ve bu koşullarda çocuğa okul ortamında SARS-CoV2 bulaşma olasılığı nedir? 

Dünyada okullar hızla kapandığı ve sonra farklı koşullarda açıldığı için okul ortamından bulaşma olasılığına dair tüm toplumlar için geçerli ya da karşılaştırılabilir olan bir veri yoktur. Ancak DSÖ verilerine göre dünya nüfusunun %29’u 18 yaş altında olmasına karşın toplam covid-19 vakalarının %1-3’ü bu yaş grubundandır.2 

Sağlık Bakanlığı’mızın 30 Ağustos’ta yayımlanan verilerine göre ise Türkiye’de salgın başlangıcından beri görülen 269 550 vakanın 18 563’ünü (%6,9) 15 yaş altındaki çocuklar oluşturmaktadır. Ne yazık ki 15-18 yaş nüfusa ait veriler yerine 15-24 yaş nüfusunun verileri vardır ve bu grup ise toplam olguların %13,9’unu oluşturmaktadır. Özetle ülkemizde çocuk vakaların sıklığı DSÖ’nün bildirdiği dünya ortalamasından daha fazladır ve bu veriler okulların kapalı olduğu döneme aittir. Avrupa’da yapılan geniş sero-surveyans çalışmalarında ise çocuklardaki seropozitiflik sıklığı erişkinlerdekinin %60-80’i arasında bulunmuştur.3 

Sonuç olarak çocuklara da SARS-CoV2 bulaşmakta, ancak erişkine göre daha az semptomlu seyrettiği için tanı alma olasılığı düşmektedir. Çocuklara okul ortamında bu bulaşın ne ölçüde olacağı ise okulun hangi bölgede olduğu, öğrencinin okula nasıl ulaştığı, okulun hangi yaş gruplarına hizmet verdiği, kaç öğrencisi olduğu, hangi görevlilerin farklı sınıflarla bir araya geldiği, kişiler arası mesafenin ne kadar korunabildiği, ortak eşya ve gereç kullanımının ne kadar önlenebildiği, maske kullanılıp kullanılmadığı, okulun hijyen koşulları, tuvaletlerinin temizliği, çocukların su, sabun, dezenfektan ve benzeri kişisel temizlik malzemelerine ulaşabilirlikleri gibi değişkenlerden etkilenir.4 Genel olarak Covid-19 için R0 3-4 arasında kabul edilse de tanımlanan etmenlere göre bir olgunun okul içinde hastalığı bulaştırma sıklığı değişecektir.5,6  

Örneğin Danimarka ve Norveç’te okulların yeniden açılması ciddi bir vaka artışına neden olmazken, Almanya’da yer yer öğrenciler arası hastalık geçişinde artış gözlenmiş, Güney Kore’de ise okullar açıldıktan sonra toplumdaki vakalarda belirgin artış gözlenmesi üzerine okullar yeniden kapatılmıştır.7 

Bulaşın ardından çocuğun semptomatik hasta olma olasılığı nedir?

Hasta ile temas sonrası çocukların semptomatik hasta olma sıklıklarına ilişkin veriler ülkelerin test politikalarına, çocuğun yaşına, temasın geliştiği koşullara ve çocukta eşlik eden diğer hastalıkların varlığına göre değişmektedir.  Çocuklarla ilgili önemli bulgu hastalığı asemptomatik geçirme olasılıklarının fazlalığıdır. Ama asemptomatik olmaları virusu başka kişilere bulaştırmayacakları anlamına gelmemektedir. Güney Kore'de yapılan bir çalışma enfekte çocukların %93’ünün semptom göstermeyebileceğini ve bu çocukların ortalama 14 gün süreyle virusu atabileceğini göstermektedir.8 

Hasta çocukların diğer bireylere hastalığı bulaştırma olasılıkları nedir?

Yukarıda söz edildiği gibi, enfekte bir kişiden bir başka kişiye hastalık bulaşı çok etmenlidir. Önemli olan çocukların da asemptomatik olsalar bile hastalığı bulaştırabileceklerini unutmamaktır. Hastalığın ikinci gününde çocuklardaki nasofarengeal viral yükün şiddetli hastalık geçirmekte olan erişkinlerden istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek olduğu saptanmış ve çocukların hastalık bulaşında önemli bir kaynak olabileceği ileri sürülmüştür.9 Klinik örneklerde PCR ile viral RNA saptanması doğrudan bulaştırıcılığın kanıtı olmasa da asemptomatik hastalık ve uzun süreli viral atılım toplumsal açıdan teorik bir risktir.8 Örneğin 0-9 yaş arasındaki indeks vakaların ev içi temaslılarına hastalığı bulaştırma olasılığı %5.3, 1019 yaşındakilerin ise %18.6 bulunmuştur.10 Genel olarak 10 yaştan büyük çocukların erişkinler gibi, hatta belki de daha fazla virüs saçabilecekleri düşünülmektedir.4,10 

Enfekte çocukların okullarda 1 117 686 öğretmene ek olarak çok sayıda diğer erişkinlerle de hiç kuskusuz teması olacaktır.1 Temas edilen kişinin yaşı ve eşlik eden riskleri bu bulaş sonucunda ciddi hastalanma olasılığını belirleyecektir. Çocuklar aracılığıyla bulaşan hastalığın toplumsal etkilerinin boyutları ise ancak süreç içinde ortaya çıkacaktır. 

Özetle okulların kapalı olması çocukları okul aracılı bulaştan, toplumu ise çocuk aracılı bulaştan korumaktadır. Okullar açıldığında hastalık sıklığının ne şekilde değişeceğini net bir şekilde ön görmek mümkün değildir. 

Ya okullar açılmazsa?

Okulların kapalı kalmasının çocuklar, ebeveynler ve toplum açısından olumsuz sonuçlarının olması kaçınılmazdır. Olumsuz etkiler özellikle de toplumun dezavantajlı kesimleri için daha önemli olabilir. Çünkü bu kesimde yaşayan çocukların uzaktan öğrenme için kaynakları daha az (çocuk sayısına uygun bilgisayar, internet, kaynak kitap vb.), okulun evde öğrenmeyi destekleyecek olanaklar sunma olasılığı daha düşük, ebeveynlerin uzaktan ya da esnek çalışabilme olanakları daha kısıtlı ve ailenin parasal sıkıntı, iş kaybı, iş yeri kapatma gibi stresleri sıklıkla daha fazladır. Bu ailelerin çocukları okula gidecek olduğunda ise okuldaki yetersizliklerle evdeki yetersizlikler sarmal oluşturabilmektedir. Çocukları daha kalabalık ve olanakları yetersiz okullarda okuyan ailelerin evlerinde de koşulların daha yetersiz, ailenin daha kalabalık olma olasılığı fazladır. Kalabalık aile ise içinde yaşlıların ya da kronik hastalığı olan bireylerin bulunma olasılığının daha yüksek olduğu ailedir. Üstelik çocukların eğitimlerini sürdürebilmeleri için bu ailelerin okula gereksinimi yukarıda belirtilen nedenlerle daha da

fazladır.11   

Sonuç olarak; okulların açılmasının ve açılmamasının riskleri göz önüne alındığında toptan bir karar vermenin güçlüğü açıktır. Eğer okullar açılacaksa hangi epidemiyolojik eşik değerlerin (örneğin toplumsal insidans, yaşa özgü insidans gibi) açılma ve kapanma ölçütü olması gerektiği matematiksel modellerle belirlenerek bölgesel kararlar verilmesi uygun olacak gibi görünmektedir. Okul çocukları, temaslıları ve toplumdaki epidemiyolojik değişiklikleri hızlı saptayacak şekilde sürveyansın güçlendirilmesi önemlidir. Okulların daha güvenli açılması için Sağlık Bakanlığı Covid-19 Bilimsel Danışma Kurulu’nca belirlenen standartların tüm okullarda ve ilgili iş kollarının tümünde sürekli bir şekilde sağlanabildiğinden emin olunması gerekmektedir.12

KAYNAKLAR

1. Türkiye Cumhuriyeti Milli Eğitim Bakanlığı, Strateji Geliştirme Başkanlığı, Milli Eğitim İstatistikleri-Örgün Eğitim 2019-2020. http://sgb.meb.gov.tr/www/icerik_goruntule.php?KNO=396 (son erişim tarihi 11 Eylül 2020).
2. World Health Organization. Questions & Answers. Schools and Covid-19. Are children at lower risk of Covid-19 than adults. https://www.who.int/news-room/q-adetail/q-a-schools-and-covid-19)
3. The Data Evaluation and Learning for Viral Epidemics (DELVE) Initiative. Balancing the Risks of Pupils Returning to Schools, Jul 24, 2020. https://rsdelve.github.io/reports/2020/07/24/balancing-the-risk-of-pupils-returning-toschools.html (Son erişim tarihi 10 Eylül 2020).
4. European Center for Disease Prevention and Control. COVID-19 in children and the role of school settings in COVID-19 transmission. 6 August 2020. Stockholm: ECDC; 2020. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19-schoolstransmission-August%202020.pdf
5. European Center for Disease Prevention and Control. Paediatric inflammatory multisystem syndrome and SARS-CoV-2 infection in children-15 May, 2020. ECDC: Stockholm; 2020. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19risk-assessment-paediatric-inflammatory-multisystem-syndrome-15-May-2020.pdf (son erişim tarihi 11 Eylül 2020).
6. Pan A, Liu L, Wang C, et al. Association of public health interventions with the epidemiology of the COVID-19 outbreak in Wuhan, China.JAMA. Published online April 10, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6130
7. GuthrieBL, Tordoff DM, Meisner J, Tolentino L, Jiang W, Fuller S, et al. Summary of School Re-Opening Models and Implementation Approaches During the COVID 19 Pandemic. https://globalhealth.washington.edu/sites/default/files/COVID-19%20Schools%20Summary%20%28updated%29.pdf
8. Han  MS, Choi  EH, Chang  SH,  et al.  Clinical characteristics and viral RNA detection in children with coronavirus disease 2019 in the Republic of Korea.   JAMA Pediatr. Published online August 21, 2020. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.3988. 
9. Yonker LM, Neilan AM, bartsch YB, Patel AB, Regan J, Arya P, et al. Pediatric SARSCoV-2: clinical presentation, infectivity, and immune response. J Pediatr 2020; htttps://doi.org/10.1016/j.jpeds.2020.08.037
10. Park YJ, Choe YJ, Park O, Park SY, Kim YM, Kim J, et al. Contact Tracing during Coronavirus Disease Outbreak, South Korea, 2020. Emerging Infectious Diseases. 2020;26(10).
11. Kroshus E, Hawrilenko M, PhD; Tandon PS, Christakis DA. Plans of US Parents Regarding School Attendance for Their Children in the Fall of 2020. A National Survey.  JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.3864
12. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Covid-19 Bilimsel Danışma Kurulu Çalışması.

Covıd-19 Salgın Yönetimi ve Çalışma Rehberi, 14 Ağustos 2020;pp 393-405. https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/38657/0/covid-19salginyonetimivecalismarehberipdf.pdf